RSS
Страхування

Меню сайту

Пошук

Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0


 медичне страхування курсова 


Бути захищеними від ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які порушують нормальне гармонійне життя, — природне бажання кожної людини. Метою медичного страхування є забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат. Страхова компанія «ПЗУ Україна» пропонує широкий вибір програм медичного страхування, які не лише забезпечують сплату медичних послуг, але й гарантують якісне медичне обслуговування.

Договір страхування укладається за умови страхування сім’ї мінімум з трьох осіб. Застрахованими можуть бути особи, що постійно проживають в Україні, іноземні громадяни віком до 60 років. Договори страхування укладаються тільки в тих містах України, де страхова компанія може забезпечити якісну медичну допомогу.

 

ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

 

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я і організацією надання медичних послуг.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним (Семенков A. P., Чернов А. Ю. Медицинское страхование.-М.: Финстатинформ, 1993.-С. 11).

Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили до СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважно приватна - для Сполучених Штатів Америки.

За бюджетної системи фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів.

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.

У різних країнах питання про співіснування базових державних і приватних систем вирішується по-різному. Наприклад, у ФРН передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечує повного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні.

У США фінансування охорони здоров'я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення (пенсіонери, бідняки, інваліди) обслуговуються за державними програмами "Медікер" і "Медікейд".

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливіш елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед державними і приватними системами, а також відомчою медициною, забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Французькі страховики включають до поняття медичного страхування страхування від захворювань (для додаткового відшкодування витрат на медичне обслуговування і виплату допомог у разі непрацездатності (інвалідності); страхування від травматизму (тілесних пошкоджень) у результаті нещасних випадків (компенсація в разі смерті й інвалідності). При цьому страхові компанії віддають перевагу комплексному страхуванню від зазначених ризиків, оскільки це дозволяє їм уникнути збитковості і дає добрі результати. За величиною страхових премій страхування від захворювань посідає провідне місце на французькому ринку медичного страхування.

Фінансування медичних витрат включає витрати на оплату медичного обслуговування (вартість ліків, медикаментів, апаратури), а також виплату грошової допомоги у зв'язку із непрацездатністю. Остання група витрат включає в себе виплати з непрацездатності, спричиненої захворюванням, вагітністю, нещасними випадками на виробництві.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета проведення медичного страхування - забезпечення громадянам у разі виникнення страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов'язковій і добровільній.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах.

В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських.

Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах:

загальності, державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л. Й. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М.: ИНФРА, 1996. - С. 540 - 541). Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни

незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування не може бути засобом збагачення, а є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Для обов'язкового медичного страхування характерним є те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Обов'язкове медичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частка цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. Наприклад, базова програма обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації включає в себе забезпечення медико-санітарної допомоги (швидка медична допомога, діагностика і лікування в амбулаторних умовах разом з невідкладною і долікарською допомогою) та стаціонарної допомоги.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхувальники, застраховані, страховики, лікувально-профілактичні установи. У разі більш централізованої системи медичного страхування до його суб'єктів належить і фонд охорони здоров'я.

До страхувальників у галузі обов'язкового медичного страхування належать юридичні особи і держава. Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками для працюючого, а держава - для непрацюючого населення.

Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування.

Страховики - це незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні компанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страхової компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'я громадян - дуже специфічний предмет діяльності. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страхуються, повсякденно вирішувати з клієнтами питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична установа не відповідає обгрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати договір з цією страховою медичною установою і укласти з іншою.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях створюються, як правило, спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в лікувально-профілактичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страхової компанії дозволяє їй сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових компаній та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення медичних страхових компаній виявилась найбільш непопулярною, оскільки при проведенні діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У ФРН, навпаки, ця форма посідає значне місце як організаційна форма страхових медичних компаній. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні установи значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

У ряді європейських країн важливе місце посідають компанії взаємного страхування. Особливість їх діяльності полягає в тому, що в них немає акціонерів, і прибуток вони розподіляють між тими, кого страхують.

У деяких країнах існують державні агентства, які є незалежними від держави у своїй управлінській структурі і офіційно несуть відповідальність за керівництво ухвалених державою базових систем охорони здоров'я.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними організаціями.

Лікувально-профілактичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування представляють собою ті медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензія представляє собою державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Суб'єктом медичного страхування може бути й фонд охорони здоров'я, який створюється державою разом з іншими суб'єктами страхових відносин для здійснення контролю за діяльністю страхових компаній і медичних установ, використанням коштів і т. ін.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх було надано застрахованим згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

 

ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

 

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.




Переглядів: 3635 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (8)

Переглядів: 1567 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (0)

1 2 3 »


Конструктор сайтів - uCoz
Copyright //strakhuvannya.at.ua © 2019