RSS
Страхування

Меню сайту

Пошук

Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0


 форми медичного страхування 


Медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов’язковій і добровільній.

Обов’язкове медичне страхування охоплює все населення країни і призначене задовольняти основні, першочергові потреби в медич¬ній допомозі. Страху¬вальником в обов’язковому медичному страхуванні може бути лише юридична особа, яка укладає договори стра¬хування на користь застрахованих. Обов’язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Для обов’язкового медичного страхування характерним є те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмі¬рах і у встановлений час (тобто страхові платежі мають форму податку), а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих (в основу проведення обов’язкового медичного страхування закладається програма обов’язкового медичного обслуговування, яка охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг).

Але обов’язкове медичне страхування не може задо¬вольнити всі існуючі потреби, тому необхідним є про¬ведення добровільного медичного страхування, яке базується на залученні вільних коштів юридичних і фізичних осіб у сферу охоро¬ни здоров’я.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов’язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програмою обов’язкового медичного страхування. Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Добровільне медичне страхування може бути колективним (за рахунок коштів юридичних осіб), індивідуальним (за рахунок коштів окремих громадян).

 

 

Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і обов'язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. В той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу - воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи можливість планувати медичну до-помогу В різних країнах залежно від особливостей розвитку охо-рони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добро-вільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

 

Як показує досвід, у країнах із розвинутою системою суспі-льної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвинуті приватні (комерційні та некоме-рційні) страхові програми, застосовується добровільне медичне страхування. Так, в Ізраїлі добровільне медичне страхування реа-лізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різнома-нітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.

 

Добровільним також є додаткове медичне страхування в краї-нах, де діє обов'язкове медичне страхування. Добровільне медич-не страхування дуже поширене в Японії, оскільки в цій країні державне страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.

 

Що стосується України, то система охорони здоров'я населен-ня має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страху-вання". Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування. Від-повідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Проект передбачає за-провадження медичного страхування у формі соціального з від-повідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці пі-дприємств та створенням фондів медичного страхування. Зазна-чимо, що запропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.

 

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансу-ватися за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, - органи соціального забезпечення. Як аргументи проти такого варіанта висувалися такі: страхові компанії можуть вико-ристовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Але цей ар-гумент не має вагомого підгрунття, оскільки держава суттєво ко-нтролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

 

Тим часом, система охорони здоров'я населення України пе-ребуває на дуже низькому та незадовільному рівні. Частково про-блему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діа-пазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.

 

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

 

          страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;

 

          страхувальники: фізичні та юридичні особи;

 

          медичні заклади незалежно від форми власності. Відносини між суб'єктами добровільного медичного страху-

 

вання будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який уклада-ється між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

 

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страху-вання й містить такі суттєві умови:

 

          контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);

 

          об'єкт страхування;

 

          обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником про-грамою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;

 

          тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

 

          умови та терміни вступу в дію договору а також припи-нення його дії;

 

          порядок визначення та виплати страхової суми;

 

          можливість та порядок зміни окремих умов договору;

 

          права та обов'язки сторін;

 

          порядок вирішення спорів та інші умови.

 

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати договір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатися застрахованою за цим договором

 

Страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу на який буде поширюватися страховий захист згідно з договором добровільно-го медичного страхування.

 

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випад-ків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.

 

Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захво-рювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вва-жаються страховими.

 

Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.

 

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страху-вання. Різниці запропонованих страховиком програм відрізняють-ся обставинами, за яких страхувальник буде отримувати медичну допомогу: амбулаторно, в стаціонарі, шляхом виклику медичної допомоги чи лікаря додому Крім того, програми можуть бути ро-зраховані тільки на надання допомоги дітям чи дорослим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залучених до реалізації послуг із медичного страхування. I, нарешті, програми відрізня-ються вартістю, на яку впливають усі вище перераховані момен-ти.

 

Отже, страховик виступає посередником між страхуваль-ником та медичною установою. Він бере на себе зобов'язання не лише оплатити, а й організувати застрахованому одержання га-рантованої договором медичної допомоги. Відповідно, страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку варто-стілікування на розрахунковий рахунок медичної установи на пі-дставі виставлених останньою рахунків. При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків передба-ченим договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаю-чи в спірних ситуаціях страхувальника.

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я.

 

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

 

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

 

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

 

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

 

Медичне страхування — це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

 

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

 

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

 

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

 

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

 

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

 

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

 

Основними завданнями медичного страхування є:

 

    посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

    контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

    розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

 

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

 

Суб'єктами медичного страхування є :

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

 

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

 

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

 

    укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

    укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

    контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

    не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;

    контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

    несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

    для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

 

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

 

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

 

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

 

При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

 

    вносити у встановленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);

    вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;

    надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;

    укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

 

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

 

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.




Переглядів: 3493 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (4)

Переглядів: 1523 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (0)

1 2 3 »


Конструктор сайтів - uCoz
Copyright //strakhuvannya.at.ua © 2019