RSS
Страхування

Меню сайту

Пошук

Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0


 заява про страхування 


Анкета-заява на страхування №000_______-        від „ __” __________ 200_ р.

Просимо заповнювати друкованими літерами, кульковою ручкою або чорнилами. Не допускається вносити зміни, виправляти, пропускати графи, робити помарки.

АНКЕТА-ДЕКЛАРАЦІЯ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ

1) ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА

Прізвище      Руденко               Ім’я  Володимир    По батькові   Олександрович            Стать: чоловіча

09        08        1973

Дата народження(день/місяць/рік)         Вік :33   Ідентифікаційний код:  2458453254    Тел.  715-35-65, 25-19-95

 

Паспорт: (серія, №, виданий): КК 265985 , Київським  РВ ОМУ УМВС України в Одеській обл.  від   17.10.1997 р.   Сімейний стан    одружений

Адреса реєстрації (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира): 65045, м. Одеса, вул. М.Жукова, буд. 19, кв. 47

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Адреса фактичного мешкання: (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира): 65034, м. Одеса, вул. Калиніна, буд. 74/2, кв.7

............................................................................................................................................................................................................................................................

Місце роботи та адреса : ТОВ «Нива», м Одеса, вул. Гайдара, 50                                              Посада: Нач.відділу безпеки

2) ВИГОДОНАБУВАЧ  НА ВИПАДОК СМЕРТІ:

 Прізвище:  Волкова              Ім’я: Катерина      По батькові: Романівна

 Дата народження (день/місяць/рік):          08        11        1977    Відношення до застрахованої особи: сестра          Ідентифікаційний код: 1254812945

Паспорт (або Свідоцтво про народження) серія, №, виданий) КЕ 548725, Київським  РВ ОМУ УМВС України в Одеській обл. від   07.11.1994 р.

Адреса реєстрації (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира): 65045, м. Одеса, вул. М.Жукова, буд. 19, кв. 47

............................................................................................................................................................................................................................................................

Адреса фактичного мешкання: (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира): 65045, м. Одеса, вул. М.Жукова, буд. 19, кв. 47

............................................................................................................................................................................................................................................................

Якщо Вигодонабувач  помер, судом визнаний померлим страхова виплата здійснюється спадкоємцям Застрахованої особи згідно чинного законодавства України.

3) ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ’Я ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ   (відповідайте так  або  ні, якщо так,  будь ласка, відповідайте більш детально)                                                                              так/ні                                                

1.Чи  були  у Вас хвороби, скарги на органи і системи  Вашого організму?  так     

1.1. Захворювання/розлади: органів серцево-судинної системи та кровообігу.

Якщо так, то вкажіть які:    так      Ішемічна хвороба серця, протягом останніх 5 років. Без ускладнень, без інвазивної терапії.

1.2. Органів дихання..

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.3. Органів травлення.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.4. Органів чуття (короткозорість,далеко-зорість, дальтонізм, глухота).

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.5. Ендокринної системи.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.6. Нирок та сечостатевої системи.

Якщо так, то вкажіть які:    так      Хронічний пієлонефрит; невеликі зміни в ниркових чашках.

1.7. Печінки.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.8. Кровотворної та лімфатичної системи.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.9. Психічні захворювання.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

1.10. Новоутворення.

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

2. Вкажіть Ваші показники артеріального тиску:           140/90

3. Чи були у Вас ревматичні захворюван-ня? Якщо так, то вкажіть які:         ні        

4. Чи були Ви госпіталізовані та лікува-лися (медикаментозно, променевою тера-пією) за останні 5 років? Якщо так, то

вкажіть діагноз:        ні        

5. Чи були Ви прооперовані?

Якщо так, то вкажіть діагноз:         ні        

6. Чи є у Вас хронічна хвороба?

Якщо так, то вкажіть назву та строк:        ні        

7. Чи лікувались Ви коли-небудь від тютюнової або алкогольної  залежності?        ні        

8. Чи палите Ви?

Якщо так, то скільки років?           так      8 років.

8.1. Скільки цигарок на день?        Не більш як 20.

9. Чи вживаєте Ви алкогольні напої?

Якщо так, то кажіть які та скільки мл на тиждень:         так      Пиво – до 1500 мл.

Міцні напої – до 100 мл.

10. Чи вживаєте Ви у цей час які-небудь ліки або будь-які наркотичні засоби?

Якщо так, то вкажіть які:    ні        

11. Чи є у Вас стійка втрата працездатності або інвалідність?

Якщо так, то вкажіть обсяг втрати праце-здатності або групу:            ні        

12. Чи лікувались Ви у зв’язку з СНІД, ВІЛ-інфекцією, статевими хворобами, однією з форм гепатиту або у Вас зареєстровано наявність вірусів хоча б однієї з перелічених хвороб?

Якщо так, то вкажіть, що саме:      ні        

13. Чи є Ви ліквідатором аваріі на ЧАЕС або прирівняні до нього, або працювали чи працюєте на шкідливих роботах? ні        

14. Чи робили Вам переливання крові?              

15. Ваш зріст (см)?   185     

16. Ваша вага (кг)?   92       

17. Чи займаєтесь Ви спортом?

Якщо так, то вкажіть яким і як часто:       так      Дайвінг – 2 рази на рік; глибина не більш як 50 метрів.

Великий теніс – 2-3 рази на тиждень.

18. Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів спадкові захворювання, що проявилися у них  до віку 60 років?

Якщо так, вкажіть які, та в якому віці:      так      Мати – цукровий діабет І типу, з 54 років.

19. Чи маєте або мали укладений інший Договір страхування Вашого життя, або подавали заяву на його укладення?    ні        

Якщо так, то вкажіть :

     19.1. Яка страхова компанія:    

                         19.2. Яка страхова сумма: 

                     19.3. Строки страхування:    

                19.4. Страхові випадки: 

             Застрахована особа підтверджує свою згоду про страхування її життя по Програмам № ______ „Правил добровільного страхування життя ЗАТ СК „Теком-Життя” №0150664,  зареєстрованими 05.07.2005 р. (надалі Правила).

         Застрахована особа заявляє, що повністю і вичерпно ознайомлена з Правилами відповідно до рівня її знань.

         Застрахована особа підтверджує всю інформацію, яку правдиво і добровільно подала вище у цій Анкеті-Декларації. За винятком захворювань, наведених вище, Застрахована особа – здорова. Застрахована особа погоджується з тим, що будь-які дані, вказані у цій Анкеті-Декларації, стануть складовою частиною Договору страхування, що буде укладений на основі цієї Заяви.

Застрахованій особі відомо, що у разі неподання нею інформації щодо усіх суттєвих факторів, що їй відомі і впливають на рішення про укладання Договору страхування, ЗАТ СК „Теком-Життя” має право не приймати на себе страхових зобов’язань відносно цієї особи по укладеному Договору страхування або, якщо страхове зобов’язання прийнято, відмовити у виплаті відповідних страхових сум.

Застрахована особа уповноважує кожного лікаря, лікарню, які володіють інформацією про стан здоров’я Застрахованої особи, надавати інформацію, яка стосується захворювань, що перенесені, перебування у лікарні, медичних або діагностичних дій або лікування, в тому числі даних патологоанатомічних обстежень, які могли б служити для визначення страхового ризику, або оцінки страхового випадку, що може статися з Застрахованою особою, і погоджується з опрацюванням особистих даних, які отримає ЗАТ СК „Теком-Життя”.

Якщо відповіді написано не рукою Застрахованої особи, підтверджується, що Застрахована особа повністю знає їх зміст, завірила їх і вони відповідають дійсності.

Застрахованій особі відомо, що вона зобов’язана повідомити Вигодонабувача про умови цього страхування.

Копії паспортів та довідок про присвоєння ідентифікаційного номера Застрахованої особи та Вигодонабувачів є невід’ємною частиною цієї Анкети-Декларації.  Якщо Вигодонабувач – неповнолітня особа, потрібна тільки копія його Свідоцтва про народження, яка також є невід’ємною частиною цієї Анкети-Декларації.

Заповнено    

Застрахована особа 

_________________

____________________________________

"04”  декабря 2006 року      (Підпис)         (Прізвище, ім’я та по батькові)

 

Як правильно скласти заяву на страхування

               

               

назад до змісту

 

 

 

Перед тим, як укладати страховий договір, страхова компанія запропону є вам заповнити заяву на страхування. Це – документ встановленої форми, подача якого в страхову компанію підтверджує бажання сільгосптоваровиробника укласти договір страхування, проте не є ще фактом його укладання. У заяві необхідно вказати всі обставини, які відомі або мають бути відомі потенційному страхувальнику і мають істотне значення для визначення вірогідності настання страхового випадку та розміру можливих збитків.

 

Номер поля

               

 

Розмір, Га

               

 

Місцерозташування (район, область)

               

 

Попередник

               

 

Назва сорту чи гібрида

               

 

Дата початку


Переглядів: 2557 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (1)

Переглядів: 1230 | Додав: FreeDOM | Дата: 14.09.2012 | Коментарі (0)



Конструктор сайтів - uCoz
Copyright http://strakhuvannya.at.ua © 2017